Plan de santé admissible à franchise élevée

Ces dernières années, depuis que le régime de santé hautement qualifié déductible (HDHP) a été promulgué en 2003 dans le cadre de la loi sur la modernisation de l'assurance-maladie, il a aidé des millions d'Américains à s'offrir les primes mensuelles des programmes d'assurance maladie. L'objectif initial des HDHP était de réduire les coûts des soins de santé en poussant les membres du régime à analyser leurs décisions en matière de soins de santé tout en rendant les primes d'assurance plus abordables pour tous.

Les HDHP qualifiés sont des régimes qui répondent aux exigences imposées aux membres du régime: ils doivent également utiliser un arrangement d'épargne santé ou un compte de remboursement des frais de santé pour aider à optimiser les fonds consacrés à la santé. Certains critiques estiment que les régimes de soins de santé à franchise élevée sont réellement préjudiciables aux consommateurs, car ils ne paient jamais intégralement la franchise annuelle avant la fin de l'année du régime. Ils bénéficient donc d'une couverture réduite jusqu'à cette date.

Cependant, la grande majorité des employeurs offrent un choix de régimes de soins de santé à trois niveaux, et les HDHP sont généralement les régimes privilégiés proposés, en dehors des HMO et des options à cotisations définies.

Comment fonctionnent les plans HDHP?

Les employeurs peuvent choisir le type de HDHP proposé aux employés. Un HDHP ne peut permettre qu'une couverture réseau, similaire à une HMO, ou une couverture hors réseau, similaire à un plan POS ou PPO. Si un plan ne comporte que des avantages dans le réseau, les membres ne peuvent pas sortir du réseau une fois que la franchise est atteinte. Pour un plan qui offre des avantages à la fois en réseau et hors réseau, les membres recevront généralement de meilleurs avantages en restant dans le réseau. Tous les avantages offerts par le régime HDHP sur le réseau et hors réseau, y compris la couverture pour les médicaments sur ordonnance, le cas échéant, doivent s'appliquer à la franchise.

Beaucoup, mais pas tous, les régimes HDHP couvriront en réalité les visites préventives et les consultations de médecins de soins de santé primaires pour un faible paiement, même si cela n’est pas nécessaire. Les plans HDHP ne sont pas censés couvrir les coûts des soins de santé initiaux tels que les visites préventives, les visites de spécialistes et les laboratoires. Au lieu de cela, ils sont destinés à couvrir des événements catastrophiques tels que des maladies chroniques ou des visites prolongées à l'hôpital. Les titulaires de contrat doivent payer les honoraires du cabinet médical et de l'établissement jusqu'à ce que la franchise soit atteinte. Une fois que les membres ont atteint leur maximum, tous les services médicaux sont couverts sans frais.

Qu'est-ce que la franchise et le maximum des pertes HDHP?

Les membres du régime HDHP ont des coûts déductibles annuels plus élevés pour leur couverture de soins de santé, comme le nom du plan le suggère. La franchise correspond à la somme qu'un participant au régime doit dépenser de sa poche avant que la couverture n'entre en jeu. Au moins une partie de cette franchise est couverte par la HSA ou la HRA. Dans le cadre de la législation, des limites de franchise minimales sont établies chaque année et ajustées en fonction de l'inflation pour qu'un plan soit qualifié de HDHP.

L'Internal Revenue Service (IRS) détermine les limites annuelles des régimes de soins de santé à franchise élevée.

Franchise Minimum:

• Individuel: 2016 - 1 300 $
• Famille: 2016 - 2 600 $

Le maximum annuel à payer est le montant maximum que le membre paie avant que les services médicaux ne soient fournis gratuitement. Le maximum annuel de la poche comprend les franchises et les paiements de coassurance. Le montant maximal des indemnités à vie, les montants habituels, usuels et raisonnables (UCR), les plafonds d'indemnités existants et les exigences en matière de certification préalable ne sont pas compris dans le paiement maximal. À l'instar du minimum déductible HDHP, le maximum à la charge est ajusté chaque année en fonction de l'inflation.

Maximum de poche:

• Individuel: 2016 - 6 550 $
• Famille: 2016 - 13 100 $

Il existe également une contribution de rattrapage approuvée par l'IRS pour les personnes âgées de 55 ans ou plus, de 1 000 dollars par personne.

Avantages pour les employeurs

Puisque les HDHP n'offrent pas une couverture santé étendue, ils offrent des primes beaucoup moins élevées au consommateur. Avec les franchises plus élevées, on pense que les membres du régime sont moins susceptibles de consulter un médecin, sauf si cela est médicalement nécessaire. On pense également que les patients vont rechercher des services de santé offrant un bon rapport qualité-prix. L'utilisation d'un HSA ou d'un HRA avec HDHP peut aider à réduire les coûts des primes ou à rechercher des options de paiement automatique avec des fournisseurs offrant des réductions. Le plan HDHP signifie que les employés paient la part du lion de la franchise, ce qui réduit les coûts pour tout le monde.