Principes de base des plans d'organisation de maintenance de la santé (HMO)

En tant que consommateur de soins de santé, vous avez sans doute déjà entendu le terme HMO. En fait, il s'agit du modèle de régime de soins de santé le plus populaire sur le marché. D'où viennent les HMO? Voici un aperçu de ce type d’avantages sociaux. En 1973, la loi sur l’organisation de maintenance de la santé a modifié l’ancienne loi de 1944 sur les services de santé publique et transformé la gestion des prestations de santé en Amérique et dans le monde.

Un aperçu des plans HMO

Un HMO n'est pas vraiment ce complexe. Selon le code juridique américain actuel, une HMO est définie comme une entité publique ou privée qui remplit les deux conditions suivantes:

1. fournit des services de santé de base et complémentaires à ses membres
2. est organisé et exploité d'une manière approuvée par l'état

Par conséquent, une HMO est une organisation qui a pour seul objectif de fournir un accès égal aux services de soins de santé en échange de l’acceptation de certains termes par les membres. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un accord de rester dans un réseau couvert de fournisseurs qui ont négocié au préalable des services à moindre coût, tout en maintenant la qualité des soins.

Pour pouvoir rejoindre le réseau, ces fournisseurs doivent répondre à des normes élevées. Ils doivent également maintenir d'excellentes notes en matière de soins, de sorte que les consommateurs en bénéficient. Dans de nombreux cas, la HMO soutient les soins préventifs du mieux-être, ce que préconisent les prestataires de soins de santé. Cela fonctionne bien avec les programmes de bien-être en entreprise et les soins médicaux de routine recommandés pour certaines données démographiques de la population.

De nombreuses organisations gouvernementales, y compris chaque département de la santé de l'État dans lequel elles opèrent, surveillent de près tous les HMO. Les HMO ont été la cible de tirs à la fin des années 1990, lorsqu'il a été découvert que les membres du plan ne bénéficiaient pas de la réponse et des soins qu’ils méritaient. Depuis lors, la gestion des HMO s’est améliorée grâce à la gestion électronique des données, qui simplifie les processus de gestion des données et d’enregistrement.

Les avantages des régimes HMO

Les HMO sont toujours l’une des options de gestion de la santé les plus populaires offertes par les employeurs, et ce pour plusieurs raisons.

• Ils sont relativement faciles à gérer en raison des primes forfaitaires pour les types de participants.
• Les demandes d'indemnisation sont moins inquiétantes pour les membres du régime, car ils savent combien leur part est, y compris la quote-part de bureau.
• Les HMO sont souvent des régimes de soins de santé moins coûteux pour les employeurs et les membres tout au long de leur vie.
• La qualité des médecins et des centres de soins de santé fait l’objet d’une surveillance rigoureuse, de sorte que les membres du régime savent qu’ils obtiennent les meilleurs soins possibles.
• Un processus d'approbation HMO contrôle les demandes de remboursement des frais médicaux coûteux avant qu'elles ne surviennent, et protège également les consommateurs contre la fraude.

Tendances du marché des soins de santé concernant l'utilisation des HMO

Selon les experts en soins de santé, la tendance à s'éloigner des régimes de soins de santé traditionnels à rémunération à l'acte a été constante au cours des deux dernières décennies. Le Département du travail des États-Unis a fait savoir que les régimes de services rémunérés à l'acte représentaient 96% des régimes de soins de santé proposés par les employeurs publics de moyenne et grande taille en 1984 et 20 ans plus tard, moins de 15% des régimes d'assurance maladie fournis par les employeurs. Les politiques de gestion des soins de santé continuent de remplacer les anciens programmes de santé rémunérés à l'acte.

De nombreuses entreprises offrent au moins trois régimes d’avantages sociaux, dont un ou plusieurs au sein d’un réseau HMO. C'est un moyen rentable de gérer l'assurance soins de santé et de maintenir la qualité des soins. Les HMO continuent d’être un ardent défenseur des soins sur le marché de l’assurance maladie.